katarak senilis matur

BAB I  

PENDAHULUAN

Latar Belakang¹

Katarak berasal dari bahasa latin ‘cataraca’ dan bahasa yunani catarak yang artinya adalah air terjun. Katarak tidak menular dari satu mata ke mata yang lain, namun dapat terjadi pada kedua mata secara bersamaan. Perubahan ini dapat terjadi karena proses degenerasi, trauma mata, infeksi penyakit tertentu. Katarak dapat pula terjadi sejak lahir, karena itu katarak dapat dijumpai pada usia anak-anak maupun dewasa.

Data badan kesehatan PBB (WHO) menyebutkan penderita kebutaan didunia mencapai 38 juta orang, 48% di antaranya disebabkan katarak. Untuk Indonesia, survei pada 1995/1996 menunjukkan prevalensi kebutaan mencapai 1,5% dengan 0,78% di antaranya disebabkan oleh katarak , dan yang terbesar karena katarak senilis / ketuaan

Selain penglihatan yang semakin kabur dan tidak jelas, tanda-tanda awal terjadinya katarak antara lain merasa silau terhadap cahaya matahari, perubahan dalam persepsi warna, dan daya penglihatan berkurang hingga kebutaan. Katarak  biasanya terjadi dengan perlahan dalam waktu beberapa bulan. Daya penglihatan yang menurun mungkin tidak disadari karena merupakan perubahan yang berperingkat (progresif).

 BAB II   

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi ¹

                Secara umum katarak adalah perubahan lensa mata yang seharusnya jernih dan tembus pandang menjadi keruh, cahaya sulit mencapai retina akibatnya penglihatan menjadi kabur. Katarak terjadi secara perlahan-lahan, sehingga penglihatan terganggu secara beragam sesuai tingkat kekeruhan lensa. Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, biasanya diatas 50 tahun

Epidemiologi ¹

Katarak senilis sampai sejauh ini merupakan bentuk katarak yang paling sering didapatkan.  Menurut perhitungan kira-kira 90 % dari insiden katarak seluruhnya adalah katarak senilis. 5 % dari orang  berusia 70 tahun dan 10 % dari orang yang berusia 80 tahun menderita katarak dan membutuhkan tindakan pembedahan.

Etiologi ¹

Penyebab pasti dari katarak senilis belum ditemukan, diduga ada hubungan dengan keturunan, oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui riwayat keluarga. Pada katarak senilis sebaiknya disingkirkan penyakit mata lokal dan penyakit sistemik seperti diabetes melitus yang dapat menimbulkan katarak komplikata. Selama beberapa tahun terakhir, semakin banyak ditemukan bukti bahwa radiasi ultraviolet merupakan faktor signifikan dalam timbulnya katarak senilis.

Patofisiologi  ³

Dalam keadaan normal transparansi lensa terjadi karena adanya keseimbangan antara protein yang dapat larut dalam protein yang tidak dapat larut dalam membran semipermiabel. Apabila terjadi peningkatan jumlah protein yang tdak dapat diserap dapat mengakibatkan penurunan sintesa protein, perubahan biokimiawi dan fisik dan protein tersebut  mengakibatkan jumlah protein dalam lensa melebihi jumlah protein dalam bagian yang lain sehingga membentuk suatu kapsul yang dikenal dengan nama katarak. Terjadinya penumpukan cairan/degenerasi dan desintegrasi pada serabut tersebut menyebabkan jalannya cahaya terhambat dan mengakibatkan gangguan penglihatan. Dengan bertambah lanjut usia seseorang maka nucleus lensa mata akan menjadi lebih padat dan berkurang kandungan airnya, lensa akan menjadi keras pada bagian tengahnya (optic zone) sehingga kemampuan memfokuskan benda berkurang.

Gejala Klinik⁴

Gejala Subyektif :

a.       Bila Kekeruhan tipis, kemunduran visus sedikit atau sebaliknya.

b.      Penderita mengeluh adanya bercak-bercak putih yang tak bergerak

c.       Diplopia monocular yaitu penderita melihat 2 bayangan yang disebabkan oleh karena refraksi dari lensa sehingga benda-benda yang dilihat penderita akan menyebabkan silau

d.      Pada stadium permulaan penderita mengeluh miopi, hal ini terjadi karena proses pembentukan katarak sehingga lensa menjadi cembung dan refraksi power mata meningkat, akibatnya bayangan jatuh dimuka retina

  Gejala Obyektif :

a.       Pada lensa tidak ada tanda-tanda inflamasi

b.      Jika mata diberi sinar dari samping: Lensa tampak keruh keabuan atau keputihan dengan latar hitam

c.       Pada fundus reflex dengan opthalmoskop : kekeruhan tersebut tampak hitam dengan latar oranye. Dan pada stadium matur hanya didapatkan warna putih atau tampak kehitaman tanpa latar orange, hal ini menunjukkan bahwa lensa sudah keruh seluruhnya

d.      Kamera anterior menjadi dangkal dan iris terdorong kedepan, sudut kamera anterior menyempit sehingga tekanan intraokuler meningkat, akibatnya terjadi glaukoma

Stadium¹

Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur,matur, dan hipermatur.

	Insipien	Imatur	Matur	Hipermatur
Kekeruhan	Ringan	Sebagian	Seluruh	Masif
Cairan lensa	Normal	Bertambah (air masuk)	Normal	Berkurang (air + masa lensa keluar)
Iris	Normal	Terdorong	Normal	Tremulans
Bilik MataDepan	Normal	Dangkal	Normal	Dalam
Sudut Bilik Mata	Normal	Sempit	Normal	Terbuka
Shadow Tes	Negatif	Positif	Negatif	Pseudopos
Penyulit	-	Glaukoma	-	Uveitis+glaukoma
Visus	+	<	<<	<<<
Bayangan iris

-

++<.span>

-

+/-

1.      Katarak Insipien

Pada stadium ini kekeruhan lensa tidak teratur, tampak seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dangan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya.Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior. Kekeruhan ini pada awalnya hanya nampak jika pupil dilebarkan. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia yang disebabkan oleh indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang menetap untuk waktu yang lama.

2.      Katarak Imatur

Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang lebih tebal, tetapi belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. Terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik  bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa yang mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, mendorong iris ke depan, mengakibatkan bilik mata dangkal sehingga terjadi glaukoma sekunder.Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau sahadaw test, maka akan terlihat bayangniris pada lensa, sehingga hasil uji shadow test (+)

3.      Katarak Matur

Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Proses degenerasi yang berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama hasil disintegrasi melalui kapsul, sehingga lensa kembali ke ukuran normal. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali. Tidak terdapat bayangan iris pada lensayang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif

4.      Katarak Hipermatur

Merupakan proses degenerasi lanjut lensa, sehingga masa lensa yang mengalami degenerasi akan mencair dan keluar melalui kapsul lensa. Lensa menjadi mengecil dan berwarna kuning. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan sekantong susu dengan nukleus yang terbenam di korteks lensa. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudo positif. Cairan / protein lensa yang keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena di anggap sebagai benda asing. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan glaukoma karena aliran melalui COA kembali terhambat akibat terdapatnya sel-sel radang dancairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan bola mata.

Diagnosis¹

Diagnosa  dari katarak senilis dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan seluruh tubuh terhadap adanya kelainan-kelainan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit sistemik yang berefek terhadap mata dan perkembangan katarak.

a.       Pemeriksaan mata yang lengkap harus dilakukan yang dimulai dengan ketajaman penglihatan untuk gangguan penglihatan jauh dan dekat. Ketika pasien mengeluh silau, harus diperiksa dikamar dengan cahaya terang.

b.      Pemeriksaan adneksa okular dan struktur intraokular dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya. Pemeriksaan yang sangat penting yaitu tes pembelokan sinar yang dapat mendeteksi pupil Marcus Gunn dan defek pupil aferent relatif yang mengindikasikan lesi saraf optik atau keterlibatan difus makula

c.       Pemeriksaan slit lamp  tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa. Tapi dapat juga struktur okular lain( konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan).

·         Ketebalan kornea dan opasitas kornea seperti kornea gutata harus diperiksa hati-hati

·         Gambaran lensa harus dicatat secara teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil

·         Posisi lensa dan integritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluxasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur

d.      Kepentingan ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari integritas bagian belakang harus dinilai. Masalah pada saraf optik dan retina dapat menilai gangguan penglihatan.

Penatalaksanaan ²

Tidak ada satupun obat yang dapat diberikan untuk menyembuhkan katarak senilis. Penggunaan obat-obatan selama ini bertujuan untuk memperlambat penebalan katarak. Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Hingga saat ini belum ada obat-obatan, makanan, atau kegiatan olah raga yang dapat menghindari atau menyembuhkan seseorang dari gangguan katarak. Akan tetapi melindungi mata terhadap sinar matahari yang berlebihan dapat memperlambat terjadinya gangguan katarak.  Kacamata gelap atau kacamata reguler yang dapat menghalangi sinar ultraviolet (UV) sebaiknya digunakan ketika berada diruang terbuka pada siang hari.

Pengobatan katarak senil yang pernah dipakai adalah :

·         Iodium tetes, salep, injeksi dan iontoforesis, tidak jelas efektif, sedang beberapa pasien puas.

·         Kalsium sistein

·         Imunisasi dengan yang memperbaiki cacat metabolisme lensa

·         Dipakai lentokain dan kataraktolisin dari lensa ikan

·         Vitamin dosis tinggi juga dipergunakan.

Terapi definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Beberapa tahun terakhir bermacam-macam teknik operasi telah dikembangkan dari tulisan teknik kuno sampai teknik terbaru fakoemulsi. Berdasarkan integritas dari capsula posterior lensa, 2 tipe utama bedah lensa adalah intracapsular catarak extraction (ICCE) dan extracapsular cataract extraction  ( ECCE).

Tindakan bedah pada pasien katarak dilakukan jika telah ada indikasi seperti:

·         Katarak telah mengganggu pekerjaan sehari-hari walaupun katarak belum matur

·         Katarak matur, karena jika menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit katarak hipermatur (uveitis dan glaukoma)

·         Katarak yang telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang menimbulkan glaukoma.

a.       Ekstraksi katarak intra kapsular

Sebelum adanya instrumen bedah mikro yang lebih modern dan IOL yang baik, ICCE merupakan metode yang lebih disukai untuk pengangkatan katarak. Teknik ini melibatkan mengangkat seluruh lensa termasuk kapsula posterior. Dalam melakukan teknik ini tidak perlu khawatir terhadap perkembangan selanjutnya dan penanganan dari opasitas kapsul. Teknik ini dapat dilakukan dengan alat – alat yang sedikit canggih dan di daerah dimana tidak terdapat mikroskop operasi dan sistem origasi.

Bagaimanapun sejumlah kerugian dan komplikasi post operasi, insisi limbus yang lebar sering 160^o-180^o dikaitkan dengan beberapa faktor risiko yang mengikutinya seperti penyembuhan yang terlambat, keterlambatan perbaikan visus, timbulnya astigmatismat, inkarserasi iris, luka operasi yang bocor, inkarserasi vitreus. Edem kornea merupakan suatu keadaan yang umum terjadi saat operasi dan komplikasi post operasi. Meskipun banyak komplikasi post operasi, namun ICCE masih dapat digunakan pada kasus-kasus dimana zonular rusak berat, sehingga dapat dilakukan pengangkatan lensa dengan sukses.
ICCE merupakan kontraindikasi absolut pada anak-anak dan dewasa muda dengan katarak dan kasus-kasus dengan trauma ruptur kapsular. Kontraindikasi relatif adalah miopia tinggi, sindrom marfan, katarak morgagni, dan adanya vitreus di bilik mata depan.

b.      Extra Capsular Cataract Extraction

Berbeda dengan ICCE, ECCE melibatkan pengangkatan nukleus lensa dengan membuka kapsula anterior dan meninggalkan kapsula posterior. ECCE mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan ICCE, yang berhubungan dengan intaknya kapsula posterior,   yaitu :

·         Insisi yang kecil pada ECCE dan sedikit trauma dari endotel kornea

·         Komplikasi cepat dan lambat dari vitreus sampai kornea, iris dapat diminimalisasi atau dieliminasi

·         Tempat anatomi yang baik terhadap IOL bila kapsula posterior masih intak

·         Sebaliknya, kapsula yang intak menyebabkan masuknya bakteri dan mikroorganisme lain ke dalam kamera okuli anterior selama proses pembedahan, yang bisa mencapai rongga vitreus posterior dan dapat menyebabkan endoptalmitis

Komplikasi ¹

Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik

1.      Fakolitik

·         Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa.

·         Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut.

·         Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma.

2.      Fakotopik

·         Berdasarkan posisi lensa Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma.

3.      Fakotoksik

·         Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagimata sendiri (auto toksik)

·         Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yangkemudian akan menjadi glaukoma

BAB  III

KASUS

Identitas Pasien

Nama                      : Ny. S

Umur                      : 60 tahun

Jenis Kelamin         : Perempuan

Alamat                    : jatim

Agama                    : Islam

Pekerjaan                : Ibu rumah tangga

Anamnesis (autoanamnesia)

Keluhan Utama     

Mata kanan tidak bisa melihat

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kanan tidak dapat melihat, keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya bisa melihat namun perlahan penglihatan mata kanan menurun dan sekarang pasien hanya dapat melihat adakah cahaya atau tidak. Nyeri (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah mengalami sakit mata seperti ini

Hipertensi disangkal

Diabetes disangkal

Riwayat pengobatan

Belum pernah berobat sebelumnya dan tidak pernah memakai kacamata sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum           : Cukup

Kesadaran                   : Composmentis

Vital Sign                    : T=130/80 mmHg       N: 88x/menit               RR : 20x/menit

Status Generalis

1.      Pemeriksaan kepala     : dbn

2.      Pemeriksaan Mata      

Konjungtiva    : anemis -/-

Sklera              : ikterus -/-

Pupil                : Reflek cahaya  +/+

3.      Pemeriksaan leher                   : dbn

4.      Pemeriksaan thorax                 : dbn

5.      Pemeriksaan Abdomen           : dbn

6.      Pemeriksaan ekstremitas         : dbn

Status Lokalis

Visus   à        Persepsi cahaya +/+

                        Iluminasi +/+

Segmen Anterior  ODS

Palpebra          : edema  -/-  ,   spasme -/-    ,   &nbrp; Entropion -/-      ,       ektropion -/-

Konjungtiva    : hiperemi -/-  , sekret -/-

Kornea                        : Jernih +/+

BMD               : Dalam/dangkal

Iris                   : Radier +/+

Pupil                : Bulat +/+,   0  3mm/3mm

Lensa               :Keruh/jernih

Problem List

a.       Terjadi kekeruhan pada lensa mata kanan

b.      Visus mata kanan menurun

Assessment

            Katarak Senilis Matur OD

Planning

a.       Informed consent

b.      Rencana Lab. Darah lengkap

c.       Pro USG dan Biometri

d.      Rencana ECCE ( Ekstra Capsular Catarac Ektration) dan IOL

Monitoring

a.       Keluhan

b.      Vital sign

Edukasi

a.       Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita katarak senilis , dimana katarak ini berhubungan dengan usia serta proses penuaan yang terjadi didalam lensa

b.      Menjelaskan kepada pasien serta keluarga tentang tindakan operasi yang akan dilakukan pada katarak senilis imatur dimana memiliki resiko post operasi serta membutukan perawatan tertentu post operasi

BAB  IV

PEMBAHASAN

Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun.  Perubahan yang tampak adalah bertambah tebalnya nukleus dengan berkembangnya lapisan korteks lensa. ³

Secara klinik, proses ketuaan lensa sudah tampak sejak terjadi pengurangan kekuatan  akomodasi lensa akibat mulai terjadinya sklerosis lensa yang timbul pada usia dekade 4 dalam bentuk keluhan presbiopia. Penyebab terjadinya katarak senilis hingga saat ini belum diketahui secara pasti dan  sampai sejauh ini merupakan bentuk katarak yang paling sering didapatkan. ³

Berdasarkan tingkat kematangan katarak senilis dibagi menjadi 4 stadium yaitu: ³

1.      stadium insipien à kekeruhan tampak terutama dibagian periferkorteks berupa garis-garis yang melebar dan makin ke sentral menyerupai ruji sebuah roda

2.      stadium immatur à kekeruhan terutama pada bagian posterior nukleus dan belum mengenai seluruh lapisan lensa

3.      stadium matur à kekeruhan sudah mengenai reluruh lensa, warna menjadi putih keabu-abuan

4.      hipermatur à terjadi pencairan korteks dan nukleus tenggelam kebawah (katarak morgagni), atau lensa terus kehilangan cairan dan keriput ( katarak shrunken)

Tindakan bedah pada pasien katarak dilakukan jika telah ada indikasi seperti:²

·         Katarak telah mengganggu pekerjaan sehari-hari walaupun katarak belum matur

·         Katarak matur, karena jika menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit katarak hipermatur (uveitis dan glaukoma)

·         Katarak yang telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang menimbulkan glaukoma

Pembedahan berupa  ekstraksi katarak yang dapat dikerjakan dengan cara : ³

a.       Intra kapsuler / ICCE

Masa lensa dan kapsul dikeluarkan seluruhnya

b.      Ekstra kapsuler / ECCE

Masa lensa dikeluarkan dengan merobek kapsul bagian anterior dan meninggalkan bagian posterior

c.       Fakoemulsifikasi

Inti lensa dihancurkan didalam kapsul dan sisa masa lensa dibersihka dengan irigasi dan aspirasi

Adapun komplikasi tindakan operatif katarak²

1.      Hilangnya vitreous.

Jika kapsul posterior mengalami kerusakan selama operasi maka gel vitreousnya dapat masuk ke dalam bilik mata depan yang merupakan resiko terjadinya glaukoma atau traksi pada retina.

2.      Prolaps iris.

Iris dapat mengalami protus melalui insisi bedah pada periode paska operasi dini. Pupil mengalami distorsi.

3.      Endoftalmitis.

Komplikasi infektif ekstraksi katarak yang serius namun jarang terjadi (< 0,3%), pasien datang dengan mata merah yang terasa nyeri, penurunan tajam penglihatan, pengumpulan sel darah putih di bilik mata depan (hipopion).

4.      Astigmatisma pasca operasi.

Mungkin diperlukan pengangkatan jahitan kornea untuk mengurangi astigmatisma kornea. Ini dilakukan sebelum melakukan pengukuran kacamata baru namun setelah luka insisi sembuh dan tetes mata steroid dihentikan. Kelengkungan kornea yang berlebih dapat terjadi pada garis jahitan bila jahitan terlalu erat. Pengangkatan jahitan biasanya menyelesaikan masalah ini dan bisa dilakukan dengan mudah di klinik dengan anastesi lokal,dengan pasien duduk di depan slit lamp . Jahitan yang longgar harus diangkat untuk mencegah infeksi namun mungkin diperlukan jahitan kembali jika penyembuhan lokasi insisi tidak sempurna. Fakoemulsifikasi tanpa jahitan melalui insisi yang kecil menghindarkan komplikasi ini. Selain itu, penempatan luka memungkinkan koreksi astigmatisma yang telah ada sebelumnya.

5.      Edema makular sistoid.

Makula menjadi edema setelah pembedahan, terutama bila disertai dengan hilangnya vitreous. Dapat sembuh seiring berjalannya waktu,namun dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat.

6.      Ablasio retina.

Teknik-teknik modern dalam ekstraksi katarak dihubungkan dengan rendahnya tingkat komplikasi ini. Tingkat komplikasi ini bertambah bila terdapat kehilangan vitreous

7.      Opasifikasi kapsul posterior.

Pada sekitar 20% pasien, kejernihan kapsul posterior berkurang pada beberapa bulan setelah pembedahan ketika sel epitel residu bermigrasi melalui permukaannya. Penglihatan menjadi kabur dan mungkindidapatkan rasa silau. Dapat dibuat satu lubang kecil pada kapsul dengan laser sebagai prosedur klinis rawat jalan.

BAB V

KESIMPULAN

Katarak senilis matur adalah katarak yang terjadi dimana kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun dan kekeruhan sudah mengenai seluruh lensa, warna menjadi putih keabu-abuan, serta tajam penglihatan menurun tinggal melihat gerakan tangan atau persepsi cahaya.

Adapun terapi dari katarak senilis matur ini adalah dilakukannya pembedahan dengan tekhnik Intra Capsular Cataract Extraction, Extra Capsular Cataract Extraction dan fakoemulsi.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Ilyas,Sidarta, HHB Mailangkay, dkk. Lensa Mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum Dan Mahasiswa Kedokteran. Sagung Seto, Jakarta.2002

2.      Setiohadji, B., Community Opthalmology., Cicendo Eye Hospital/Dept of Ophthalmology Medical Faculty of,Padjadjaran University. 2006.

3.      SMF ilmu penyakit mata. Pedoman Dianosis dan Terapi Edisi III. RSUD Soetomo. Surabaya. 2006

4.      http://lomboksehat.blogspot.com/2011/11/katarak-senilis.html